Patientenaufklärungsinitiative „Herzstolpern – Achten Sie auf Ihren Rhythmus“
Die Initiative „Herzstolpern – Achten Sie auf Ihren Rhythmus“ informiert insbesondere ältere Personen (> 65 Jahre) und deren Angehörige über die Herzrhythmusstörung Vorhofflimmern, die Risikofaktoren und Symptome. Im Fokus der Kampagne steht die rechtzeitige Diagnose, um somit zur Senkung des Schlaganfallrisikos beitragen zu können. Dazu informiert die Initiative auch über Diagnosemöglichkeiten, Therapieoptionen und eine herzgesunde Lebensweise. Begleitend gibt es Informationsmaterial für Sie und Ihre Patienten, das Sie nach Bedarf per Fax nachbestellen können:
- Aufklärungsbroschüren Vorhofflimmern „Auf den Rhythmus kommt es an!“
- Puls-Pass Vorhofflimmern „So messen Sie Ihren Puls richtig!“
- Wartezimmerposter
Hier gehts zum Bestellfax-Formular.
Regressangst bei NOAK-Verordnung?
Die Angst vor Arzneimittelregressen geht um. Deswegen innovative Medikamente besser nicht verordnen? Die Angst steht jedoch in keinem Verhältnis zur tatsächlichen Regressgefahr, wie der Fall des Internisten Peter M.* zeigt.
Hat die Verunsicherung durch die KVen System?
Der Internist Peter M.* sieht die Post durch. Viel Zeit bleibt ihm an diesem Morgen nicht, denn die ersten Patienten sitzen bereits im Wartezimmer. Ein Brief der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein mit folgendem Inhalt verunsichert den erfahrenen Arzt mit eigener Praxis in Düsseldorf:
„Die Kassenärztliche Vereinigung und die Verbände der Krankenkassen haben in Nordrhein für die Fachgruppen der Allgemeinmediziner und hausärztlichen Internisten für das Jahr 2019 zwei neue Arzneimittelquoten vereinbart. Darunter befindet sich jetzt auch eine DOAK-Quote.“ (Brief der KV NO vom Mai 2019)
Peter M. legt den Brief beiseite. In der Mittagspause beschäftigt ihn der im Brief beschriebene Preisunterschied zwischen den einzelnen DOAK von bis zu 22 %. Wie häufig hat er eigentlich die nutzenbewerteten Präparate Eliquis® und Lixiana® verordnet, deren Quote laut der KV Nordrhein 50% betragen soll? Und wie oft er hat er Xarelto® eingesetzt, das er insbesondere bei Patienten mit begleitender Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus verordnet hat?
Was Peter M. zu diesem Zeitpunkt noch nicht weiß: Die im Brief erwähnte DOAK-Quote steht bei Prüfungen nicht im Fokus!
*Fiktives Fallbeispiel
Nicht durch Kassenärztliche Vereinigungen verunsichern lassen
Das Risiko eines Regresses wegen Verordnung kostenaufwendiger bzw. innovativer Arzneimittel ist gering. Alle bisher von den Kassen gestellten Anträge auf Wirtschaftlichkeitsprüfung für nutzenbewertete Arzneimittel wurden zurückgezogen und kein einziger Regressfall durchgesetzt.1
Peter M. ist erleichtert, als ihm ein zu Rat gerufener Kollege den Prüfungsablauf genauer erklärt und erläutert, wie die Quote funktioniert.
So funktioniert der Ablauf der Prüfungen in Nordrhein nach Durchschnittswerten²
- Der Fachgruppendurchschnitt darf um bis zu 50 % überschritten werden. Bei einer Überschreitung von weniger als 50 % findet keine Auffälligkeitsprüfungstatt und die Quoten spielen in diesem Fall keine Rolle.
- Zur Berechnung, wo Sie im Vergleich zu Ihrer Fachgruppe liegen, werden die Rabatte Ihrer Verordnungen von Rabatt-Arzneimitteln berücksichtigt und reduzieren somit Ihr Verordnungsvolumen.
- Ein Rabattvertragmit der AOK Rheinland-Hamburg und der Knappschaft liegt für Xarelto® vor.
- Damit ist die Einhaltung der fachgruppenspezifischen Quoten nur nachrangig.
Peter M. weiß nun, dass er Xarelto® auch weiterhin wirtschaftlich verordnen kann. Denn bei Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um weniger als 50 % sind die Quoten für ihn nicht prüfungsrelevant.
Darüber hinaus kann er die 2,5-mg-Dosierung von Xarelto®, die in Kombination mit ASS in den Indikationen koronare Herzerkrankung (KHK) und/oder symptomatische periphere arterielle Verschlusserkrankung (pAVK) und hohem Risiko für ischämische Ereignisse sowie zur Prophylaxe nach akutem Koronarsyndrom (ACS) mit erhöhten kardialen Biomarkern** Anwendung findet, zusätzlich zur Plättchenhemmung (75 –100 mg ASS/Tag plus 75 mg Clopidogrel/Tag oder 75 –100 mg ASS/Tag allein) verordnen. Denn: diese hat für die Quoten keine Relevanz!
**in Kombination mit ASS allein oder ASS plus Clopidogrel (oder Ticagrelor)
Wichtig: Anträge auf Wirtschaftlichkeitsprüfung sind derzeit nur noch 2 Jahre nach dem Honorarbescheid zulässig. Früher war hier ein Zeitraum von 4 Jahren möglich.1Eine Zufälligkeitsprüfung erfolgt im Falle eines konkreten Anlasses.1
Achtung: Auch bei anderen KVen gelten ähnliche Regelungen wie in der KV NO. Auch hier geht der Fachgruppendurchschnitt im Falle einer Prüfung vor und die Quoten sind nicht der erste Punkt in der Prüfung.
Worauf ist zu achten, wenn Arzneimittel verordnet werden sollen, zu denen es möglicherweise Alternativen gibt?
Letztlich sollte bei jeder Verordnung die medizinische Begründung immer im Vordergrund stehen und Entscheidungsgrundlage sein. Die Verordnung von kostenaufwendigen Arzneimitteln, zu denen es Alternativen gibt, bedarf einer sorgfältigen Dokumentation:1
- Verschriftlichen Sie die Notwendigkeit der Therapieentscheidung, insbesondere bei mehreren Therapieoptionen, sowie die Indikationsstellung und den Grund für die Therapieumstellung.
- Überprüfen Sie regelmäßig Ihre Therapieentscheidung und dokumentieren Sie die Überprüfung.
- Befunde, einschließlich Untersuchungen ohne Befund, sowie die Abschrift von durchgeführten Aufklärungsgesprächen sollten lückenlos vorliegen.
Quellen: 1. Regressrisiko bei Innovationen tendiert gegen null. Ärztezeitung vom August 2019.
2. Stellungnahme der Bayer Vital GmbH zum Thema „KV Nordrhein: DOAK-Quote“
PP-XAR-DE-1844-1
Mit freundlicher Unterstützung von Bayer Vital.
Der Arzt als Lotse im digitalen Informationsdschungel
Die Digitalisierung verändert die Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Doch wie können Ärzte diesen Umstand positiv nutzen und den Therapieerfolg fördern? Die Antwort kann nur lauten: Selbst das Zepter in die Hand nehmen.
Immer mehr Patienten recherchieren eigenständig zu ihrer Erkrankung im Internet. Eine Herausforderung für den Arzt ist dabei, dass ca. 30 % der Patienten diese Recherche verschweigen [1]. Die Gründe: Patienten wollen die Reaktion des Arztes abwarten, kompetent wirken oder befürchten, sein Missfallen zu erregen. Wie kann der Arzt hier gegensteuern?
Patienten wünschen sich ärztliche Unterstützung
Der Arzt sollte seinen Patienten helfen, das zu finden, was sie suchen. Dass „Dr. Google“ das Gespräch unter vier Augen aus Patientensicht nicht gänzlich ersetzen kann, zeigt sich daran, dass die Onlinesuche laut einer Bertelsmann-Studie häufig unmittelbar vor (58 %) und/oder nach einem Arztbesuch stattfindet. Als häufigstes Motiv für die Internetnutzung in Gesundheitsfragen nannten 73 % den Wunsch, über Krankheiten und Risiken allgemein besser informiert sein zu wollen [1].
65 % der befragten Patienten fällt es jedoch schwer, die Qualität der digitalen Gesundheitsinformationen einzuschätzen und zu erkennen, welche Informationen vertrauenswürdig sind. So appellieren die Autoren der Studie an die Ärzteschaft, ihren Patienten seriöse und informative Seiten zu empfehlen. Jeder Zweite tut dies bereits [1].
Wie können Ärzte sich für ihre Rolle als Lotse im digitalen Informations- und Anwendungsdschungel wappnen? PD. Dr. Sebastian Kuhn, Orthopäde, Unfallchirurg und Digitalexperte, empfiehlt Ärzten, sich in den jeweiligen Hauptindikationsgebieten einen Überblick über digitale Angebote zu verschaffen, um diese mit den Patienten diskutieren zu können. Der Arzt konkurriert auf diese Weise nicht mit derartigen Angeboten, sondern nutzt sie als wichtigen Baustein der eigenen Patientenkommunikation.
Qualitätsgesicherte Angebote können helfen
Besondere Bedeutung kommt dabei qualitätsgesicherten, digitalen Therapiebegleitprogrammen zu. Eine gute Lösung bietet hier der Therapiebegleiter TheraKey®. Ärzte und Experten haben für das Onlineportal Gesundheitsinformationen zu acht chronischen Erkrankungen (u. a. Diabetes Typ-1 und Typ-2, COPD und Angina Pectoris) zusammengestellt. Die Inhalte werden in patientenverständlicher Sprache präsentiert und kontinuierlich von dem Kooperationspartner H & H Communication Lab – Institut für Verständlichkeit überprüft. Patienten erhalten den Zugang von Ihrem Arzt, der so die zur jeweiligen Indikation und zu den persönlichen Bedürfnissen passenden Inhalte empfehlen kann. Und diese Qualität zeigt Wirkung: 94 % der Patienten sind mit TheraKey® zufrieden [2].
Wie könnte die Arzt-Patienten-Kommunikation in der Zukunft aussehen?
Das Bundesministerium für Gesundheit hat im November 2019 das Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) beschlossen, das dem Arzt die Verschreibung von Gesundheits-Apps ermöglichen soll. Um Ärzten den Überblick zu erleichtern, erstellt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) eine Liste qualitativ hochwertiger digitaler Lösungen. Die Kosten werden von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen [3].
Die Arzt-Patienten-Kommunikation befindet sich in einem steten Wandel. Der Arzt kann dies aber als Chance nutzen, Patienten beratend zur Seite stehen und so das Verhältnis langfristig stärken.
[1] Das Internet: Auch ihr Ratgeber für Gesundheitsfragen? Bevölkerungsumfrage zur Suche von Gesundheitsinformationen im Internet und zur Reaktion der Ärzte. Studie im Auftrag der Bertelsmann Stiftung, 2018.
[2] Data on file. Prof. Dr. Achim Viktor, Franziskus Krankenhaus Linz.
[3] Bundesministerium für Gesundheit: Ärzte sollen Apps verschreiben können – Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale-Versorgung-Gesetz – DVG): https://www.bundesgesundheitsministerium.de/digitale-versorgung-gesetz.html (zuletzt aufgerufen am 17.02.2020)
Quelle: SpringerMedizin, 17.02.2020
Heiß oder kalt – was abladiert besser?
Die durch Kryoballon- oder Radiofrequenzstrom-Ablation bei paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern erzielten Behandlungserfolge sind an erfahrenen Zentren weitgehend gleich, dokumentiert die aktuell publizierte FREEZE-Kohortenstudie.
Die interventionelle Katheterablation ist heute die effektivste Methode zur Rhythmuskontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern. Basis jeder Ablationsprozedur ist die Pulmonalvenenisolation (PVI). Damit wird versucht, Entstehung und Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern infolge hochfrequenter elektrischer Entladungen in den Pulmonalvenen als Trigger durch gezielte Gewebeverödung zu unterbinden.
Traditionell wird dafür Radiofrequenzstrom als Energieform genutzt. Bei der Radiofrequenzstrom (RF)-Ablation werden in Punkt-für-Punkt-Technik lineare zirkumferenzielle Läsionen zur elektrischen Isolation der Pulmonalvenen angelegt. Das ist zeitaufwendig und erfordert viel Erfahrung. Deshalb sind alternative Techniken entwickelt worden, die bei möglichst einmaliger Energieapplikation (Single shot) eine einfacher erlernbare, schneller durchführbare sowie sicherere Behandlung ermöglichen sollen.
Randomisierte FIRE & ICE-Studie belegt Nichtunterlegenheit
Die meisten Erfahrungen liegen inzwischen für die kälteinduzierte Ablation mittels Kryoballon vor. Sie ist ebenfalls als Standardverfahren zur Pulmonalvenenisolation bei Vorhofflimmern etabliert. In der randomisierten FIRE-and-ICE-Studie konnte erstmals die Nichtunterlegenheit der Kryoballon-Ablation bezüglich Rhythmusstabilisierung im Vergleich zur RF-Ablation bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern nachgewiesen werden.
Auch in der unter der Leitung der Kardiologin Prof. Ellen Hoffmann aus München durchgeführten FREEZE-Studie sind die beiden Haupttechniken der Pulmonalvenenisolation direkt miteinander verglichen worden. Im Unterschied zu FIRE and ICE ist sie als nicht randomisierte, prospektive, multizentrische und multinationale Kohortenstudie angelegt worden.
Zwischen 2011 und 2016 sind für die Teilnahme an 42 Zentren in acht Ländern insgesamt 4.189 Patienten mit symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern rekrutiert worden, von denen 2.329 (55,6 %) einer Kryoballon- und 1.860 (44,4 %) einer RF-Ablation unterzogen wurden. Die beteiligten Zentren mussten initial selbst entscheiden, welchem Behandlungs-Arm sie aufgrund der von ihnen bevorzugten Methode – RF- oder Kryoballon-Ablation – zugeteilt werden wollten.
Kein Unterschied beim Risiko für Arrhythmierezidive
Da keine Randomisierung erfolgt war, bestanden erwartungsgemäß Unterschiede zwischen den Patientenpopulationen in beiden Behandlungsgruppen. So waren die Teilnehmer mit Kryoballon-Ablation im Schnitt jünger und vergleichsweise gesünder als die in der Gruppe mit Radiofrequenzstrom-Ablation. Deshalb mussten statistische Adjustierungen für entsprechende Unterschiede vorgenommen werden.
Primärer Studienendpunkt waren „atriale Arrhythmie-Rezidive“ (symptomatische Vorhofflimmern-Rezidive oder atriale Tachykardien von > 30 s Dauer) im Follow-up-Zeitraum nach Ablation. Die Follow-up-Dauer war mit 1,2 Jahre (Kryoballon-Guppe) und 1,4 Jahre (RF-Ablationsgruppe) signifikant unterschiedlich (p < 0,0001).
Prozedurdauer im Fall der Kryoablation deutlich kürzer
Im Hinblick auf den primären Endpunkt bestand angesichts Ereignisraten von 30,7 % (Kryoballon) und 39,4 % (RF-Ablation) kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Ablationsverfahren (adjustierte Hazard Ratio [adjHR] 0,85; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,70–1,04; p = 0,12).
In der Subgruppe mit paroxysmalem Vorhofflimmern war die Kryoballon-Ablation mit einem niedrigeren Rezidivrisiko assoziiert (adjHR 0,80; 95%-KI 0,64–0,99; p = 0,047). Dagegen war bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern im Hinblick auf den primären Endpunkt kein Unterschied zwischen beiden Ablationsmethoden festzustellen.
Im Fall der Kryoablation war die Prozedurdauer im Vergleich zur RF-Ablation signifikant kürzer (p = 0,01), während die gemessene Strahlenexposition signifikant höher war als bei RF-Ablation (p < 0,001).
Die Raten an schwerwiegenden kardiovaskulären und zerebrovaskulären Ereignissen waren mit 1,0 % (Kryoballon) und 2,8 % (RF-Ablation) niedrig und in der adjustierten Analyse nicht signifikant unterschiedlich (adjHR 0,53; 95%-KI 0,26–1,10; p = 0,088).
Die Rate an wiederholten Katheterablationen (Re-Ablationen) war dagegen in der Kryoballon-Gruppe signifikant niedriger als in der RF-Ablationsgruppe (adjHR 0,46; 95%-KI 0,34–0,61; p < 0,0001), was sich auch in einer niedrigeren Rate an Re-Hospitalisierungen widerspiegelte.
Ein Schwachpunkt der Studie ist, dass der Vergleich beider Methoden primär auf Angaben der Patienten zu erneuten symptomatischen Vorhofflimmern-Episoden basiert. Informationen zur relativen Wirkung auf asymptomatische Arrhythmie-Episoden kann die Studie aufgrund eines limitierten Rhythmusmonitorings kaum liefern. Denn nur bei 64,5 % (Kryoballon) respektive 62,6 % (RF-Ablation) aller Teilnehmer war im Follow-up-Zeitraum überhaupt einmal eine Nachkontrolle per Langzeit-EKG veranlasst worden. (P.O.)
Quelle: Hoffman E et al. Outcomes of cryoballoon or radiofrequency ablation in symptomatic paroxysmal or persistent atrial fibrillation. Europace. 2019; https://doi.org/10.1093/europace/euz155, aus: Cardionews 08/19, S.8.